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CALI Colombia
Curso de Urologia. Disertante
Invitado. 31 de Octubre

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Presidente Electo en Solcimi.
Adenonectomia Laparoscopica extraperitoneal - Tecnica Renovada
Hemos desarrollado la técnica Extraperitoneal, con más de 800
Prostatectomías Radicales Laparoscópicas Extraperitoneales
1º del País en fecha 09/11/2001
(Próximamente en galería de fotos).
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Técnica Laparoscópica en Cirugía Urológica

Temas:

Equipo Requerido:
La cirugía laparoscópica Urológica, no difiere en cuanto al equipamiento, a la utilizada en cirugía general. Se detalla el material requerido para el desarrollo de la misma, ya sea utilizándose una vía de abordaje Transperitoneal, o Retroperitoneal.

Equipo propio de la Video-Laparoscopía:

  • Fibra óptica.
  • Videocámara.
  • Fuente de Luz.
  • Insuflador de CO2, de preferencia automático y de alto flujo.
  • Monitor.
  • Sistema de Documentación (Videocasetera, Video-Printer, etc.).
  • Sistema de Coagulación (monopolar, bipolar, armonico, láser, etc., a preferencia del Cirujano) .

Haz click en cada imágen para ampliar

Fotos Torre Laparoscopica de Olympus

Instrumental Laparoscópico:

  • Aguja de Veress.
  • Trocares de 10/12, 10, 5 o 2 mm de acuerdo a la cirugía a realizar.
  • Trocar de Hasson.
  • Trocar Balón disector.
  • Reductores de 10 a 5mm, 5 a 2 mm, etc.
  • Pinzas de prehensión.
  • Endotijeras.
  • Endodisectores.
  • Hook.
  • Portagujas Laparoscópico.
  • Clipadora, clips, y ligaduras.
  • Sutura mecánica Laparoscópica.
  • Endobolsa.hMorcelador.
  • Sistema de aspiración y lavado.

Pasos previos a la exploración Laparoscópica:
En todo cirugía Laparoscópica Urológica, se explica al paciente la técnica a utilizar, sus riesgos, posibles complicaciones, y la probabilidad aunque remota de tener que realizársele durante la intervención la conversión laparotómica, como así también la obtención del consentimiento por parte del paciente.

Una vez internado el paciente (normalmente el mismo día de la cirugía, o 24 Hs. previas), con el examen prequirúrgico completo, y estudios complementarios de acuerdo a cada cirugía a realizar (que no varían a los de la vía convencional). En caso de considerarlo necesario se compatibilizan grupo y factor sanguíneo para reserva de sangre en el intraquirúrgico.

El día de la intervención se le administra una única dosis profiláctica de antibiótico de amplio espectro (cefalosporina), anestesia general de preferencia endovenosa con intubación orotraqueal, monitoreo cardiológico y medición de la presión de dióxido de carbono (capnografía) durante toda la intervención.

Una vez intubado el paciente se coloca sonda nasogástrica y vesical manteniéndolas durante toda la cirugía (de acuerdo a la cirugía a realizar). En caso de técnica Retroperitoneal se obvia la sonda nasogástrica.

Tras ello se procede a colocar el electrodo del bisturí monopolar y vendaje elástico de ambas piernas en caso de alto riesgo de embolismo.

Técnica Laparoscópica Transperitoneal:

La posición del paciente varia de acuerdo a la cirugía a ser realizada, variando del decúbito dorsal, al inicio de la insuflación, como así las lateralizaciones contrarias al lado a ser intervenido, alejando las vísceras del campo operatorio.

Como común denominador, para toda cirugía Transperitoneal (salvo como propone Rasweiler en Nefrectomías, que lo inicia lateralizado), se coloca el paciente en decúbito dorsal, en ligero Trendelemburg. Una vez finalizada la antisépsia del campo operatorio, se realiza una incisión cutánea arciforme de 10 mm que abarca el borde superior e inferior del ombligo paramediana derecha, y se procede a elevar en tienda de campaña el área periumbilical mediante pinzamiento digital o dos puntos que tomen la piel a ambos lados del mismo. Se punza el abdomen con aguja de Veress, dirigiendo la punta hacia el promontorio sacro.

Existen varias maniobras que aseguran el ingreso de la aguja a cavidad peritoneal: 1) la aguja debe poder moverse libremente en cualquier dirección, virando el color protector de rojo a verde (en las agujas descartables). 2) la inyección de solución fisiológica no debe oponer resistencia alguna, pero con la- aspiración no debe recogerse ni liquido ni gas. 3) tras la inyección de solución fisiológica, y retirando la jeringa, al permanecer la aguja en posición vertical, el resto que queda en la misma es aspirado por la presión negativa intrabdominal. Este dato a pesar de ser muy fiable, no lo es totalmente ya que aveces siendo positivo este test, se observa como la presión de insuflación que nunca debe en un inicio llegar a cifras de 10 mm, se acerca a la misma. 4) la presión de insuflación en un inicio no debe tener valores mayores de 4 mm, por lo antes explicado.

La insuflación del Neumoperitoneo se lleva a cavo conectando un tubo de silicona que lleva el CO2 desde el insuflador a la aguja de Veress. Se inicia la misma a un ritmo de 1 litro minuto, observando la respuesta hemodinámica del paciente al insuflado. Se prosigue con 2,5 litros minuto que es el valor máximo que permite de pasaje la luz de la aguja. Al alcanzar una presión de 12 a 14 mm de Hg o inferiores según el agrado del Cirujano, se retira la aguja y se procede a la introducción del trocar de 10-11 mm, por el orificio cutáneo donde ingreso la aguja (casi siempre a nivel umbilical). Dicha introducción se realiza en dirección al promontorio, advirtiendo con facilidad el pasaje peritoneal, retirando el mandril del trocar, constatando la salida de CO2 por la válvula del mismo. Se introduce la óptica por el trocar y se conecta el tubo de silicona que transporta el CO2, obteniéndose visión por el monitor de la cavidad peritoneal. El empañamiento de la óptica (debido a la condensación de vapor, por estar ésta mas fría que la temperatura corporal) se corrige frotando su extremo distal contra el peritoneo parietal, o extrayendo nuevamente la óptica y humedeciendo este extremo con una gasa empapada en suero caliente, o frotándolo con una solución antiempañante.

Se realiza una completa exploración abdominal en forma concéntrica (como en toda cirugía convencional), procediéndose luego a la colocación de los demás trocares bajo visión directa de acuerdo a la cirugía a ejecutar.

Técnica Laparoscópica Transperitoneal "Hand Assisted":

Esta técnica tiene la ventaja de dar al Urólogo la posibilidad de utilizar un sentido que con la laparoscopía se había perdido, y es la sensacion del tacto. No difiere de la cirugia Laparoscopica Transperitoneal, ya que se trabaja en el espacio peritoneal, salvo la ayuda de introducir el cirujano urológico una mano, que actua tanto en la tracción de los tejidos, separación, hemostasia transitoria, y la utilización de la incisión de ingreso para la extracción de las piezas. Este tipo de técnica si bien puede ser utilizada para realizar cualquier cirugía laparoscópica urológica, se hallaría reservada en el inicio de la curva de aprendizaje laparoscópico, y fundamentalmente para la realización de Nefrectomías en tumores Renales (T1-T2 y algunos T3a), Nefroureterectomías totales por Ca. de Urotelio, Nefrectomías para grandes Riñones poliquisticos, Nefrectomías en Pielonefritis Xantogranulomatosas, y ablación Renal para donantes vivos.

Hay distintos dispositivos para introducir la mano en cavidad, evitando la fuga de CO2, como el Pneumosleeve, el Intromit, o el Hand Port, pudiendo ser utilizada tambien la mano sola en cavidad si contamos con un aparato de Neumoperitoneo que tenga un flujo mayor de 10 litros minuto.

Si bien hay distintas escuelas, que tienen estandarizada la incisión para el ingreso de la mano en la cavidad abdominal, desarrollaremos la que utilizamos nosotros en la actualidad. Colocado el paciente en posición de flanco, hacia arriva el lado a ser intervenido, realizamos una incisión de unos 5 cm, para que ingrese la mano y ajuste la aponeurosis en la zona de la muñeca. Si el lado a intervenir es el derecho, realizamos una incisión mediana infraumbilical, y si el lado es el izquierdo, realizamos una incisión mediana supraumbilical. La mano que se introduce en la cavidad es la del cirujano urológico, generalmente la izquierda (mano no habil) en diestros. Una vez introducida la mano y ajustada la piel con un punto sobre ella para evitar la fuga de CO2, se puede insuflar la cavidad, ya sea colocando la manguera del Neumoperitoneo por la incision donde ingreso la mano, o colocando el primer trocar guiado el ingreso a cavidad por la mano, y luego conectando a traves de éste, el ingreso de CO2.

Una vez finalizada la cirugía, se puede retirar la pieza embolsada completa, como en el caso de los tumores renales, o de los Riñones de ablación en donantes vivos, por la incision que ingresaba la mano, la cual se sutura en forma convencional, previo la evacuacion del CO2.

Técnica Laparoscópica Pre o Retroperitoneal:

Esta técnica de preferencia de acuerdo a la patología a tratar, además de eludir la cavidad peritoneal, con sus posibles riesgos o secuelas (adherencias), evita el tener que realizar cambios posturales del paciente durante la cirugía.

La innovación de esta técnica es la disección atraumática de dichos espacios, llevada a cavo con un trocar balón disector, o un balón de látex que se distiende con solución fisiológica con 700 a 1000 cc. Este principio fue propuesto por Gaur en 1992, quien distendía el Retroperitoneo con un dedo de guante Nº 7 anudado a una sonda, insuflando aire con un manometro, sin sobrepasar los 110 mm de Hg.

En caso de Laparoscopía Preperitoneal, se realiza una incisión cutánea de 12 mm, en la línea media por debajo del ombligo. Se diseca el tejido celular hasta llegar a la aponeurosis anterior de los rectos, practicando una incisión con el bisturí en la misma, que se ensancha por disección a tijera, separando ambos músculos rectos y seccionando la fina fascia Transversalis. Se procede a disecar el espacio de Retsius, con el dedo índice, y a introducir el trocar balón o globo disector insuflándose el espacio con unos 60 ml de solución filológica, o aire. Tras evacuar el balón se lo retira y se coloca un trocar de Hasson que se fija con dos puntos a la aponeurosis, que actuarían fijando el mismo y evitando la fuga de CO2.

En caso de Laparoscopía Retroperitoneal, se procede de igual manera con el paciente en posición de Lumbotomía clásica, efectuándose un ojal cutáneo en el triángulo lumbar inferior, disecando el espacio celular, divulcionando los músculos lumbares con apertura de la Fascia Lumbodorsal. Se introduce el trocar balón o globo disector insuflándolo con 1000 cc de solución fisiológica, o con aire de un trocar balón monitorizado con la óptica. Se recambia el trocar balón, por un trocar de Hasson que se lo fija como describimos anteriormente y se insufla la región con CO2 de 10 a 15 mm de Hg, completándose la separación peritoneal para la introducción de los demás trocares complementarios.

Trocares complementarios:

En casi toda la cirugía Laparoscópica Transperitoneal se suele utilizar el acceso periumbilical para la colocación del primer trocar, que será el que de la entrada a la óptica.

La incisión cutánea semilunar se puede realizar en el contorno del ombligo, con una incisión vertical de 2 a 3 cm paramediana derecha (en ciertas ocasiones en su contorno superior o inferior), dependiendo de la existencia de cicatrices de laparotomías previas o la posible existencia de una hernia umbilical, y especialmente de la zona del abdomen que se va a intervenir.

El lugar de colocación de los trocares accesorios dependerá de las características anatómicas del paciente y tipo de cirugía a realizar.

A mayor numero de trocares colocados, será mayor la comodidad para el cirujano en desmedro de la estética. Siempre debe de colocarse los mismos a una distancia superior a 5 cm. entre unos y otros, que ayudara en la manipulación del instrumental Laparoscópico.

En una cirugía renal se requieren de 3 a 5 trocares accesorios, existiendo intervenciones como Quistectomías renales, Ureterolitotomías lumbares o Varicocelectomías, que tan solo requieren 2 trocares accesorios de 5 mm, o uno de 5 y otro de 10 mm.

Hay que tener especial cuidado en la colocación de los trocares paramediales (línea clavicular media), ya que existe la posibilidad de herir accidentalmente alguna rama accesoria de los vasos epigástricos o de la mamaria interna.

Otra cosa a tener en cuenta es no herir los vasos superficiales venosos en el tejido celular subcutáneo, ayudando la transiluminación al colocar el trocar para evitarlos, o la arteria Epigástrica cuyo trayecto discurre por detrás de los músculos rectos anteriores del abdomen.

Cuando se trata de Laparoscopías extraperitoneales, la situación de los trocares accesorios es diferente: Si lo que se pretende es un acceso al Riñón, además del trocar de Hasson, pueden bastar, como en las Quistectomías, dos trocares complementarios de 5 mm, situados uno en línea axilar anterior y posterior por debajo de la duodécima costilla.

Para la realización de una Nefrectomía por Retroperitoneoscopía, los trocares complementarios son: de 10 mm, de 5 mm y en caso de necesidad un tercero de 5 mm. En estos casos, los trocares quedan situados por debajo de la XIIº costilla, alineados como en una incisión de Lumbotomía clásica (la cual seria unida en caso de requerirse la conversión a cielo abierto).

En las Laparoscopías Preperitoneales, además del Trocar de Hasson, se utilizan dos trocares accesorios, uno de 10-12 mm en la fosa Ilíaca derecha, y otro de 5 mm en la fosa Ilíaca izquierda.

Final de toda Cirugía laparoscópica:

Finalizada la intervención, se lava abundantemente con solución fisiológica tibia (inyectada a presión) todo el campo quirúrgico, aspirándose posteriormente el liquido, y los posibles coágulos que podrían ser movilizados. Se retiran los trocares laterales bajo visión directa con la cámara, con el fin de detectar una posible hemorragia parietal, la cual de inmediato podrá cohibirse mediante un punto por transficción dado con una aguja recta y larga desde el exterior.

Completada la extracción de los trocares, debe vaciarse por completo el CO2 de la cavidad abdominal, puesto que la persistencia del mismo daría lugar a la aparición de dolores postoperatorios referidos a nivel de los hombros (Omálgia). Si la cirugía lo requiriese puede dejarse un drenaje de Redon, el cual se introduce por el orificio de uno de los trocares durante uno o dos días.

La aponeurosis puede ser cerrada con un punto de Poliglactina, en los orificios de los trocares de 10 mm, y la piel se aproxima con tiras adhesivas o un solo punto en los trocares de 5 mm, o dos puntos en los de 10 mm.

El paciente puede deambular e ingerir líquidos pasadas 6 horas de la cirugía, y el alta dependerá del tipo de intervención, siendo el promedio entre uno a tres días.

Resumen de las técnicas a abordar:

Transperitoneal:

  • Posición del paciente en decúbito dorsal o lateralizado.
  • Punción con aguja de Veress para crear Neumoperitoneo con CO2 en un rango de 10 a 15 mm de Hg. (opcional técnica abierta de Hassan).
  • Colocación de primer trocar Umbilical a preferencia de 10/12 mm.
  • Trocares complementarios de 10, 5 o 2 mm a requerimiento.
  • Exploración metódica abdominal en sentido horario y antihorario.
  • Realización de la cirugía planeada.
  • Extracción de trocares bajo visión directa y vaciado del CO2, siendo retirado el trocar Umbilical o ultimo con Optica colocada para un mejor control.
  • Síntesis de piel.

Transperitoneal "Hand Assisted":

  • Posición de Flanco.
  • Técnica abierta, con incisión mediana infraumbilical para cirugía del lado derecho, y supraumbilical para las cirugías del lado izquierdo.
  • Tres trocares complementarios de 10 mm para el lado derecho como mínimo, y dos trocares de 10 mm como mínimo para el lado izquierdo.
  • Exploración metódica abdominal en sentido horario y antihorario.
  • Realización de la cirugía planeada, con la ayuda de la mano no habil en cavidad (generalmente la izquierda), y la utilización de la mano habil (la derecha) para la utilizacion del instrumental Laparoscópico.
  • Extracción de trocares bajo visión directa y extraccion de la pieza con la mano, por la incisión del ingreso, con vaciado del CO2.
  • Cierre convencional de la incisión y síntesis de piel.

Retroperitoneal:

  • Posición de Flanco para las Retroperitoneoscopías, y Litotomía para las cirugías extraperitoneales en espacio prevesical.
  • Incisión en flanco o infraumbilical para llegar al espacio extraperitoneal.
  • Disección del Retroperitoneo con Balón disector tipo Gaur o Trocar Balón.
  • Colocación de primer Trocar de Hasson.
  • Creación de Retroneumoperitoneo con CO2 a un rango de 10 a 15 mm de Hg.
  • Colocación de Trocares complementarios de 10, 5 o 2 mm según necesidad.
  • Realización de la cirugía planeada.
  • Extracción de trocares bajo visión directa y evacuación del CO2, siendo retirado el ultimo trocar con óptica colocada para mejor control.
  • Síntesis de aponeurosis y piel.

Aplicaciones actuales de la Laparoscopía en Urología:

Desde la aparición de accesos Laparoscópicos Pre o Retroperitoneales, las aplicaciones de esta técnica en Urología van siendo cada día mayores.

Las cirugías Laparoscópicas Urológicas pueden ser realizadas en forma Transperitoneal, Transperitoneal "Hand Assuisted", Retroperitoneal, o Preperitoneal, siendo algunas de ellas comunes a ambas vías de abordaje.

Transperitoneal:

  • Nefrectomía, parcial, total o Nefroureterectomía.
  • Adrenalectomía (principalmente en las Adrenalectomias del lado derecho o izquierdo de un tamaño mayor de 5 cm).
  • Pieloplastia.
  • Ureterolitotomía (en cálculos de Uréter inferior).
  • Ureterorráfias.
  • Ureterolisis.
  • Reimplante Ureteral.
  • Linfadenectomía Pélvica y Lumbo-Aórtica (para estadificación de tumores de Prostata y Testículo).
  • Marsupialización de Linfoceles pos Transplantes Renales.
  • Vejiga: resección de formaciones, quiste de Uraco y fístulas, cistectomía parcial, diverticulectomía, miotomía vesical, Colposuspensión, reparación de roturas vesicales intrabdominales.
  • Varicocelectomía.
  • Laparoscopía diagnostica de Testículos ectópicos intrabdominales.
  • Orquidectomía.
  • Orquidopéxia (en un tiempo o, 1º y 2º tiempo de Fowler-Stephen).
  • Disección de los vasos Epigástricos, antes de la revascularización Peneana.
  • Prostatectomía radical.


Transperitoneal "Hand Assisted":

  • Nefrectomías en tumores Renales (T1, T2, y algunos T3a)
  • Nefrectomías en grandes Riñones Poliquisticos.
  • Nefroureterectomías en Tumores de Urotelio.
  • Nefrectomías en Pielonefritis Xantogranulomatosas.
  • Ablación Renal para donante vivo.
  • Toda cirugía Urológica Laparoscópica (siendo las anteriores las indicaciones precisas).

Retroperitoneal:

  • Nefrectomía, parcial, total o Nefroureterectomía.
  • Nefropéxia.
  • Biopsia Renal Laparoscópica.
  • Resección de quistes Renales.
  • Biopsia de formaciones y adenopatías Retroperitoneales.
  • Adrenalectomía (principalmente del lado izquierdo o tumores menores de 5 cm).
  • Pieloplastías (desmembrada tipo Handerson Hynes o no desmembradas tipo Fenger).
  • Pielolitotomía.
  • Resecciones de Uréter y Uretero-uretero anastomosis.
  • Ureterolitotomía (en cálculos de Uréter medio y superior).
  • Ureterostomía cutánea.

Preperitoneal:

  • Colposuspensión (operación de Bursh en la incontinencia de orina femenina).
  • Ureterolitotomía en cálculos de Ureter inferior.
  • Varicocelectomía.
  • Linfadenectomía Pélvica.

Ventajas de una Cirugía Laparoscópica Urológica:

1. Para el Paciente:

  • Cirugía mini-invasiva con pequeñas incisiones.
  • Escaso dolor Postoperatorio.
  • Disminución de las complicaciones (supuración de heridas, eventraciones, etc.).
  • Rápida movilización.
  • Rápida reinserción laboral.
  • Excelente Estética.

2. Para la Institución:

  • Disminución de internación que oscila en 24 a 48 Hs.
  • Disminución en la Utilización de medicamentos (analgésicos, antibióticos, etc.).
  • Acreditación por la utilización del método.

Retroperitoneoscopía:

Hoy en día, dada la estandarización del método, podemos dividir la disección del Retroperitoneo en dos técnicas:

  1. Técnica cerrada: Punción con aguja de Veress (en desuso).
  2. Técnica abierta: Con mayores adeptos, pudiendo realizarse básicamente de tres formas
  • Balón disector Tipo Gaur (disección Hidráulica).
  • Trocar balón (disección neumática) bajo visión monitorizada.
  • Disección digital directa, mas el agregado posterior de la óptica, bajo visión monitorizada.


Los pacientes son internados en la fecha de la intervención quirúrgica, con prequirúrgico y evaluación cardiológica en forma ambulatoria. Ayuno habitual para una cirugía, no siendo necesario rasurado, embolización renal, ni cateterización Ureteral (salvo cirugías que lo requieran). Aplicación de Antibiótico de amplio espectro IM una hora antes de la intervención como profilaxis.

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Para la realización técnica de la Retroperitoneoscopía debemos tener en cuenta los siguientes pasos:

  1. Posición del paciente.
  2. Colocación del primer trocar.
  3. Disección del Retroperitoneo (técnica abierta bajo las distintas modalidades).
  4. Colocación de los trocares complementarios.
  5. Procedimiento quirúrgico Retroperitoneoscópicos para las distintas patologías a intervenir.


Se coloca al paciente en la camilla quirúrgica en decúbito lateral con apoyo Renal elevado y mesa generosamente flexionada. Uso de acolchados de goma espuma para evitar parálisis del plexo braquial y lesiones de los miembros inferiores. Fijación a la camilla con telas adhesivas sobre gasa con punto de apoyo en cadera y Tórax. Se utiliza técnica de insuflado con CO2 en forma abierta, realizando una pequeña incisión en piel de 12 mm en el triángulo lumbar inferior, a un través de dedo por encima de la cresta ilíaca, con divulsión muscular a tijera hasta abrir la fascia Lumbo-dorsal, llegando al espacio Retroperitoneal. Ampliación digital del Retroperitoneo con dedo meñique o índice, labrando un espacio para el ingreso del balón disector tipo Gaur o trocar balón, realizando una disección, ya sea hidráulica o neumática de dicho espacio (si utilizamos un balón tipo Gaur lo fabricamos con un guante estéril Nº 8 de látex, anudando los dedales en su raíz, y fijando su extremo libre a una sonda Bequille Nº 20 con dos linos 20. Introducido el mismo en el espacio Retroperitoneal se procede a su insuflación con 600 a 1000 cc de solución fisiológica a través de una jeringa de Toomy).

Desinflado el trocar balón, se lo retira y recambia por un trocar de Hasson, insuflando el Retroperitoneo con CO2 a una presión entre 12 a 15 mm de Hg, explorando el espacio con cámara y óptica de 0º o 30º. Se agregan luego dos a tres trocares complementarios, de 10mm (en general para la mano derecha del Cirujano) y 5 mm (para la mano izquierda) de acuerdo a la cirugía a realizar, si es Renal en una línea por debajo de la duodécima costilla, y en caso de ser Ureteral ambos en la línea axilar media, técnicas descriptas por Clayman y Rassweiler.

Las distintas cirugías son llevadas a cabo utilizando el Cirujano sus dos manos con elementos de prehensión y corte, con un ayudante que maneja la cámara, y en muy pocas oportunidades (en caso de ser necesario), otro ayudante que separa con una pinza introducida por otro trocar de 5 mm. Se inicia la disección ampliando la cámara de trabajo con Endotijera y electrofulguración, con posterior apertura de la fascia de Gerota. Se identifica el Uréter, en el entrecruzamiento con los vasos iliacos, o por debajo de la impronta del polo inferior renal. Realizada la cirugía especifica para cada caso y una vez finalizada, se constata la hemostasia, y se coloca un tubo de drenaje tipo K-10, que ingresa por el orificio de uno de los trocares de 5 mm. Extracción de los trocares bajo visión Laparoscópica, controlando que no existan hemorragias por los orificios de ingreso, y se evacua el CO2. Cierre de piel con puntos separados de Nylon fino, y en caso de ser necesario se realizan puntos de Poliglactina 0 en la aponeurosis donde ingresó el primer trocar.

Imágenes en la Realización de una Retroperitoneoscopía:

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Imágenes en la Realización de una cirugía Transperitoneal "Hand Assisted":
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División de la complejidad Quirúrgica en base al tiempo operatorio:

Como en diversas publicaciones del extranjero, se ha observado, que el tiempo operatorio utilizado en las diversas cirugías, dependió en un primer momento de la curva de aprendizaje en el método Laparoscópico, teniendo en cuenta de estar trabajando en aquel momento, en un espacio poco conocido, y con escasa literatura internacional. Una vez que nos adaptamos al método, prevalece en la determinación del tiempo operatorio, el tipo de patología tratada. Dado lo expuesto, es que realizo una división de la patología, tomando como base el tiempo empleado en las distintas cirugías Retroperitoneoscópicas, clasificándolas en:

1. Baja complejidad:

  • Nefrectomías en Riñones atróficos, menores de 100 gramos.
  • Resección de Quistes Renales.
  • Biopsia Renal Retroperitoneoscópica.
  • Ureterolitotomías.
  • Ureterostomía Cutánea.


2. Alta complejidad:

  • Nefrectomías en Riñones de gran tamaño, o Hidronefróticos.
  • Adrenalectomía.
  • Plásticas Pielo-Ureterales.
  • Exopielotomías.
  • Pielolitotomías.

Dicha dificultad, esta dada por el tiempo requerido en la disección y preparación del terreno de la cirugía a efectuar. Este mismo osciló en las de baja dificultad entre 45 a 90 minutos, y en las de alta dificultad entre 90 a 240 minutos. Durante las cirugías, la perdida sanguínea no fue mayor a 100 cc, y no se requirieron transfusiones postoperatorias.

En todas las cirugías el dolor postoperatorio fue escaso, con bajo requerimiento de analgésicos, y una movilización con tolerancia de líquidos dentro de las primeras 6 Hs. En ningún caso se observo Ileo postoperatorio, ni infección de las heridas por los trocares de ingreso. El alta Hospitalaria ha variado en un rango de 16 a 72 Hs, siendo mas prolongadas aquellas cirugías que presentaron fístulas para su seguimiento. Como norma se extrae la sonda vesical el mismo día postoperatorio (en los pacientes que no tienen catéteres doble jota, con suturas de la Pelvis o Uréter), caso contrario esta permanece 5 a 7 días. El drenaje se retira entre las 24 Hs a 5 días, de acuerdo a la cirugía y al débito, y el catéter doble jota luego de la tercer semana post quirúrgica.

La estética obtenida en todos los casos fue excelente, solo presentado los pacientes (salvo aquellos que se les agrega un cuarto trocar) una incisión de 5 mm, una de 10, y el ingreso de 12 mm.

La Laparoscopía es un método quirúrgico que día a día va logrando mayores adeptos, siendo necesaria una capacitación por parte del Urólogo en esta nueva técnica. Si bien la vía de abordaje Transperitoneal históricamente fue la primera en tener auge, la vía Retroperitoneal nos da claras ventajas que son indiscutibles. Una vez que adquirimos la manualidad, luego de una curva de aprendizaje Laparoscópico, el tiempo operatorio dependerá de la complejidad en la cirugía a realizar, sin negar que a medida que pasa el tiempo va apareciendo nuevo instrumental, haciendo que el mismo se acorte. Mientras tanto las cirugías que abordan la Pelvis Renal o las Nefrectomía de Riñones de gran tamaño, determinan un tiempo difícil de disminuir. Es importante aclarar que al desempeñar mi labor en un Hospital publico que carece de Litotrictor, Nefroscópio o Ureteroscópio, muchas de las cirugías efectuadas (como las patologías litiásicas) son el método menos agresivo a ofrecerle al paciente, debiendo tenerse en cuenta en centros de mayor complejidad cuando los métodos mas sofisticados han fallado. Otro factor de importancia es el beneficio que se obtiene para el paciente (como menor dolor postoperatorio, disminución de las complicaciones inherentes a las heridas, rápida movilización y reinserción socio-laboral, excelente estética, etc.), y a la Institución (como disminución en la utilización de analgésicos y antibióticos, rápido giro cama, etc.), todos ellos optimizando la relación costo-beneficio. Considero que la vía laparoscópica Retroperitoneal en Urología, de poder realizarla, es la vía de abordaje por excelencia, siendo reservada a patología unilateral y benigna, pero con un crecimiento demostrado en las últimas presentaciones mundiales, donde ya se utiliza en la resolución de patología maligna.

Solo me resta concluir que nos hallamos en el inicio de la utilización del método Retroperitoneoscópico, el cual mejorara con la aparición de nuevo instrumental de trabajo, calidad de las Endocámaras, llegando a la Robotización, sin olvidarnos que es un método más dentro de las posibilidades terapéuticas, con sus limitaciones e indicaciones precisas.

Bibliografía Recomendada:

  • Clayman, R.V.; Mc Dougall, E.M.: Textbook Laparoscopic Urology. St. Luis, Quality Medical Publishing, Inc, PP: 383-394, 1993.
  • Günter Janetschek, Jens Rassweiler, Donald P. Griffith: Cirugía Laparoscópica en Urología, Editorial Masson, (1998) Barcelona, España.
  • Gaur, D.D.: Laparoscopic operative Retroneumoscopy: Use a new device. J. Endourol., 148:1137-1139, 1992.
  • Gaur, D.D.: Retroperitoneoscopy: The Balloon technique: Ann R Coll Surg Engl Jul;76(4):259-63, 1994.
  • Mc Dougall, E.M.; Clayman, R.V.; Fadden, P.T.: Retroperitoneoscopy: The Washington University Medical School experience. Urol 43:446-452, 1994.
  • Peadle, M.S.; Nakada, S.Y.: Nefrectomía Laparoscópica: Abordaje Retroperitoneal. Seminarios de Cirugía Laparoscópica. Editorial Panamericana. Vol. 3, Nº 2, Pag: 17-25, 1996.
  • Valdivia Uria, J.G.; Abril Baquero, G.; Bayo Ochoa, A.; Lanchares Santamaria, E.; Lopez Lopez, J.A.; Monzon Alebesque, F.; Valle Gerhold, J.: Cirugía Mínimamente invasiva en Urología, tema monográfico del LIX Congreso Español de Urología, Pag: 82-87, Mayo 1994.
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