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Historia de la Laparoscopia

En la evolución histórica de la Laparoscopía, han pasado muchos años desde que Kelling, en 1901, reportase el primer caso de inspección de la cavidad abdominal en un perro, con la ayuda de un Cistoscópio ideado por Nitze, introducido a través de un orificio cutáneo. En un principio Kelling desarrolla su técnica utilizándola en pacientes con ascitis, resultando de esta manera simplificado el ingreso a la cavidad abdominal, describiendo el uso de la técnica en humanos, en el año 1932. También fue este autor, el que tiene la idea de insuflar la cavidad abdominal con gas (aire filtrado con algodón estéril), diseñando un trocar especial con válvula, que no difiere demasiado del mecanismo actual.

Ott (ginecólogo de Petrogrado) describió la “Ventroscopía”, técnica que utilizaba colocando una cánula en el abdomen y la escasa iluminación que lograba proyectando al interior con un espejo frontal.

Jacobeus, en Estocolmo, en 1910 reporta el empleo de un Cistoscópio para el examen de las cavidades abdominal y pleural, siendo el primero en realizar Laparoscopías en humanos. Este instrumento era insertado a través de un trocar, utilizándose indistintamente aire o agua para distender la cavidad.

A partir del año 1927 se empezó a perfeccionar el instrumental empleado en las Laparoscopías, siendo Kalk en 1929 el diseñador de un sistema de lentes con visión oblicua a 135º, y la adopción de otros accesos (colocación de más de un trocar) en la cavidad para la obtención de biopsias Hepáticas.

En el año 1934 el Suizo Zollikofer introdujo la utilización de dióxido de carbono en vez de aire, para la insuflación abdominal, con lo que la irritación peritoneal y los riesgos de la embolia gaseosa disminuyeron notablemente, pero con la desventaja de carecer de un aparato que fuera capaz de regular el flujo del CO2. Dicha eventualidad fue superada recién en 1977 por el ginecólogo Alemán Semm al introducir el insuflador automático.

En 1938 Veress diseña la aguja atraumática que lleva su nombre para la producción de Neumotórax en el tratamiento de la Tuberculosis. Esta aguja, cuya punta queda protegida automáticamente por un fiador romo en cuanto atraviesa un plano de resistencia, fue adoptada de inmediato para la producción del neumoperitoneo previo a la inserción de los trocares Laparoscópicos. Hay que tener en cuenta que ya en 1920 con Ordonoff, los trocares de ingreso ya eran parecidos a los actuales con un extremo piramidal y una válvula hermética, siendo de especial peligro la introducción del primer trocar por no ser monitorizada visualmente, y mayor en cirugías previas, lo que lleva en 1974 a Hasson a fabricar un trocar sin punta cortante con una técnica de ingreso llamada "Laparoscopía abierta", o técnica de Hassan.

Fue Semm (ginecólogo de Kiel), en 1986, quien describió la realización de procedimientos quirúrgicos mucho mas elaborados, considerándoselo como el “padre viviente de la Laparoscopía quirúrgica”.

El desarrollo constante de la tecnología hace que Mouret en 1987 presente un trabajo sobre "Colecistectomía laparoscópica", considerado el puntapié inicial de la Laparoscopía. Otros consideran que los verdaderos catalizadores de esta explosión de interés por la Laparoscopía quirúrgica fueron Reddick y Olsen, en 1989, con su trabajo sobre 200 Colecistectomías Laparoscópicas.

Laparoscopía Urológica:
Ya en la antigüedad el Urólogo fue uno de los pioneros en utilizar cirugía mínimamente invasiva con la aparición de ópticas en las resecciones prostáticas endoscópicas.

En la sucesión cronológica de acontecimientos Laparoscópicos Urológicos, debemos realizar una división entre las técnicas de abordaje Transperitoneales y las Retroperitoneales, siendo las primeras relativamente recientes. Se tienen datos sobre la primera publicación de una Retroperitoneoscopía realizada por Bartel en 1969, sucediéndole otros autores en la década del 70 como Witmoser, Sommerkemp, Wickham, Rasmussen y Wurtz entre otros. En esa primera instancia no existía una forma estandarizada de reproducir el abordaje Retroperitoneal, variando desde técnicas cerradas por punción con aguja de Veress bajo visión Radioscópica, a técnicas abiertas, creándose la cámara de trabajo por medio de insuflación con aire, CO2, Solución Fisiológica, etc. Este tipo de abordaje tuvo poca popularidad, por crear una cámara de trabajo insuficiente, y el tiempo mayor de cirugía empleado en la disección del tejido fascial conectivo del Retroperitoneo, en contraste con la gran cámara obtenida en el acceso Transabdominal. Wickham en 1979 realiza la primer Ureterolitotomía Laparoscópica por Retroperitoneoscopía, insuflando el Retroperitoneo con CO2, por medio de un trocar en el ángulo de la duodécima costilla. A través de un trocar complementario pasaba una pinza de prensión, y por otro acceso insertaba un bisturí de mango largo para la apertura del uréter.

Las únicas aplicaciones de la Laparoscopía Urológica Transperitoneal, que fueron en un primer momento utilizadas, luego del gran impacto de esta técnica, provocado en Cirugía General y en Ginecología en la década del 80, se limitaron a la localización intrabdominal de los testículos no palpables (diagnostico diferencial entre criptorquidea, ectopía, atrofia o agenesia testicular), la investigación de estados intersexuales mediante visualización y biopsia ocasional de las gónadas, la monitorización Transperitoneal de la cirugía percutánea de los riñones en ectopías pelvianas y la corrección Laparoscópica del Varicocele.

En la historia de la Nefrectomía Laparoscópica, fue Clayman y Col., quienes en 1990 realizan la primera Nefrectomía Laparoscópica en un modelo Porcino por vía Transperitoneal, y en Diciembre del mismo año la primera en un Humano en forma Retroperitoneal, teniendo esta ultima intervención una duración de 6 Hs, y como complicación la realización de un Neumotórax que requirió avenamiento pleural. La cámara de retroneumoperitoneo se creaba por punción con aguja de Veress introducida bajo visión fluoroscópica por debajo del polo inferior Renal. En las primeras Nefrectomías se utilizaron ciertos recaudos como la embolización de la arteria Renal, para disminuir el riesgo de sangrado intraoperatorio, y la colocación de catéteres ureterales para la mejor identificación intraoperatoria del mismo.

Gaur, en 1992, marca un hito importante en la historia de la Retroperitoneoscopía, con la presentación de un balón de disección Retroperitoneal, que consistía en un guante de cirujano adáctilo Nº 7, asegurado a la punta de un catéter de 8 Fr. Dicho catéter era introducido en forma abierta en el espacio Retroperitoneal y se conectaba a una bomba neumática que lo insuflaba hasta una presión de 110 mm de Hg. Esto creaba una disección del espacio Retroperitoneal, donde luego de ser recambiado el balón por un trocar de Hasson, se insuflaba dicho espacio con CO2, creando así hitos anatómicos reproducibles. Se han realizado múltiples modificaciones de la técnica de Gaur, como Hirsch en 1994 con un balón montado en un trocar, y Rassweiler en 1995 con un dedo de guante Nº 8 fijado a un trocar de 10/11 mm, llegando a la actualidad, donde se comercializan trocares balón de disección neumática que se monitorizan con la óptica. Gracias a la contribución de Gaur es que se simplifica la técnica de abordaje del Retroperitoneo en forma Laparoscópica, un espacio anatómico al cual el Urólogo se halla habituado a trabajar.

En nuestro país el Dr. Alberto Villaronga, del Hospital. Churruca Visca, presenta un trabajo de “Laparoscopía en Urología”, en la Revista Argentina de Urología (SAU) Vol. 62, pag: 34-46, en 1997, donde describe distintos procedimientos Laparoscópicos Urológicos realizados, y la técnica de la Nefrectomía Retroperitoneal en un caso, que luego de la disección exitosa del Uréter y Riñón, debe convertir la cirugía a cielo abierto por una falta de adecuada identificación del Hilio vascular. Otro trabajo realizado por el Dr. Andres Telleria, en el Instituto Medico de la Comunidad de Junin, y presentado en la Revista de la Sociedad Argentina de Cirugía Laparoscópica (SACIL), Vol.4 Nº 7, pag: 41-45, del año 1997, detalla la realización de 8 Nefrectomías Laparoscópicas, bajo técnica Laparoscópica Transperitoneal en todas ellas con 6 casos finalizados y 2 casos convertidos a cielo abierto. En 1998, el Dr. Flavio Santinelli del Hospital "Evita Pueblo" de Berazategui, presenta, en la Revista Argentina de Urología (SAU) Vol.63 pag: 86-89, el desarrollo completo de dos Nefrectomías Laparoscópicas Retroperitoneales, realizadas en Agosto y Setiembre de 1997, en las cuales el Riñón es extraído en una de ellas, por una minilumbotomia, y en la otra cirugía la pieza es embolsada y fragmentada a través del orificio del trocar de 10 mm.

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